一、引言

病程實(shí)時(shí)記錄是醫(yī)療工作中不可或缺的一部分，對(duì)于患者病情的準(zhǔn)確掌握和及時(shí)干預(yù)至關(guān)重要，本文將指導(dǎo)初學(xué)者及進(jìn)階用戶(hù)如何撰寫(xiě)往年12月18日的病程實(shí)時(shí)記錄，確保記錄的準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性。

二、準(zhǔn)備工作

1、整理患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、住院號(hào)等。

2、回顧患者病史：了解患者既往疾病史、過(guò)敏史、家族病史等。

3、準(zhǔn)備相關(guān)醫(yī)療設(shè)備：如筆、記錄本、電子病歷系統(tǒng)等。

三、開(kāi)始記錄病程

1、日期與時(shí)間標(biāo)注

- 在記錄開(kāi)頭明確標(biāo)注日期和具體時(shí)間，如“XXXX年12月18日，上午9點(diǎn)”。

2、病程概述

- 簡(jiǎn)要描述當(dāng)日整體病情變化情況，是否平穩(wěn)或有所變化。

示例：今日患者精神狀態(tài)良好，體溫正常，無(wú)異常不適主訴。

3、生命體征記錄

- 監(jiān)測(cè)并記錄下患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征數(shù)據(jù)。

示例：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。

4、癥狀描述與分析

- 詳細(xì)描述患者當(dāng)前的癥狀，分析癥狀變化的原因和可能的發(fā)展趨勢(shì)。

示例：患者自述偶有咳嗽，分析可能為天氣變化引起，已給予相應(yīng)藥物治療。

5、診斷與治療方案調(diào)整

- 根據(jù)患者當(dāng)前病情，記錄醫(yī)生做出的診斷調(diào)整及相應(yīng)的治療方案。

示例：根據(jù)檢查結(jié)果，確診為XX疾病，決定采用XX藥物治療方案。

6、護(hù)理與干預(yù)措施

- 記錄當(dāng)日實(shí)施的護(hù)理措施及效果，包括藥物治療、物理治療、心理干預(yù)等。

示例：今日給予患者霧化治療以緩解咳嗽癥狀，效果良好。

7、醫(yī)囑與執(zhí)行情況

- 記錄醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑內(nèi)容，以及實(shí)際執(zhí)行的情況。

示例：醫(yī)生下達(dá)血常規(guī)檢查醫(yī)囑，已執(zhí)行并取得結(jié)果。

8、交流與溝通

- 記錄與患者及其家屬的溝通內(nèi)容，包括病情告知、心理支持等。

示例：與患者家屬溝通，解釋病情及治療方案，家屬表示理解并同意。

9、注意事項(xiàng)與問(wèn)題記錄

- 記錄病程記錄過(guò)程中遇到的特殊問(wèn)題、需要注意的事項(xiàng)及建議。

示例：患者血糖波動(dòng)較大，需加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)及飲食指導(dǎo)。

四、審核與簽名

1、審核記錄內(nèi)容，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。

2、簽署姓名和職務(wù)，以及完成記錄的日期。

五、總結(jié)

本文為初學(xué)者和進(jìn)階用戶(hù)提供了撰寫(xiě)往年12月18日病程實(shí)時(shí)記錄的詳細(xì)步驟指南，通過(guò)遵循本文的指導(dǎo)，您將能夠準(zhǔn)確、規(guī)范地完成病程記錄任務(wù)，在實(shí)際操作中，還需根據(jù)患者的具體情況和醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行調(diào)整和完善，希望本文能為您的醫(yī)療工作提供幫助。